患者姓名： 陈某    性别：  男  出生日期：1933.04

就诊日期：2017.12.20 初诊、复诊 复诊门诊  发病节气：冬至

主诉：胸痛1天

现病史：患者1天前活动后心前区疼痛不适，休息后症状自行缓解，今日门诊症见：患者神倦，心胸疼痛，部位固定，痛引左肩背部，入夜为甚，夜尿频多，舌紫黯苔薄白，脉弦涩。

既往史：既往有高血压病史。

过敏史：暂未发现

体格检查：双肺叩清音，双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大；心率81次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢肌力4-级，伴运动性震颤，深浅感觉未见明显异常，双侧霍夫曼征（-），双侧巴氏征（-）；双下肢呈轻度水肿，按之凹陷，病理反射未引出。

辅助检查：心肌酶：羟丁酸脱氢酶306.6U/L、乳酸脱氢酶231.2U/L；血沉24mm/h；肌钙蛋白：0.337ng/mL。BNP：3372.5（＞1800.0心功能Ⅳ级）。心电图：不完全性右束支传导阻滞；左心房负荷过重；下壁导联小Q波，请结合临床。心脏彩超：左房大。升主动脉内壁见钙化斑。主动脉瓣及二尖瓣瓣叶钙化，二尖瓣瓣环钙化。二尖瓣重度返流，三尖瓣及主动脉瓣轻度返流。左心室收缩功能未见明显异常。左心室舒张下降。

中医诊断：胸痹

证候诊断：心血瘀阻

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性心肌梗死 心功能Ⅳ级）

治    法：活血化瘀，通脉止痛

处    方：血府逐瘀汤加减

川芎15       桃仁15        红花15       赤芍15

丹参15       三七15        柴胡15       桔梗15

牛膝15       当归15        生地15       郁金15

太子参15     淮山15        茯苓15       降香15

桂枝15g      薤白10g

日一剂，水煎服，饭后顿服，共7剂。

复诊：患者经治疗后，心前区疼痛症状较前改善，精神状态及纳眠情况得到改善。

心得体会：

患者神倦，心胸疼痛，部位固定，痛引左肩背部，入夜为甚，夜尿频多，舌紫黯苔薄白，脉弦涩，诊断为胸痹，证属心脉痹阻。治疗上，以活血化瘀，通脉止痛为法；方用血府逐瘀汤加减为主，以川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七活血化瘀通络，柴胡、桔梗、牛膝行气活血；当归、生地养血活血；降香、郁金行气止痛。太子参、淮山、茯苓益气健脾养血。桂枝，薤白通阳。方中各药活血养血，益气行气，健脾养心。气足则血足，气行则血行，中焦气机得畅，三焦运化得施，血液化生有源，淤血得化，血运得通，胸痹心痛症状、精神状态、纳眠情况得以改善。胸痹的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛徹背，短气、喘息，不得安卧；治疗上在行气活血的同时，可辅以补益脾气，养心血，以便血化生有源，有气可行，淤血自然得化，胸痹心痛症状也可得以改善。

胸痹之名，源于《灵枢.本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹....”《黄帝内经》对本病病因病机及证候表现均有记载。《金匮要略》列专篇论述了本病的病因病机、治法和方药，认为其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，属本虚标实之证。胸痹常见的病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。寒邪、瘀血、气滞、痰浊、闭阻胸阳，阻滞心脉：或气血阴阳亏虚导致心脉失养。血脉失畅为其基本病机。本案为心脉痹阻、气滞血瘀，故以血府逐瘀汤活血化瘀，通脉止痛，如加薤白，桂枝通阳则疗效更佳。