患者姓名： 陈某    性别：  女             出生日期：1948.04

就诊日期：2021.01.28  初诊、复诊 复诊住院  发病节气：

主诉：腰部疼痛半年

现病史：患者诉半年前发热后出现腰部疼痛，伴有右下肢放射痛及麻木，今日症见：患者神清，精神尚可，腰部疼痛，伴双下肢麻木，右下肢麻木较明显，右下肢间有抽搐、放射性疼痛；睡眠一般，纳一般，小便调，大便溏，日一行，舌淡红苔薄白，脉浮缓。

既往史：既往有冠心病、骨质疏松症病史。

过敏史：暂未发现

体格检查：查体合作，对答切题。腰部肌肉僵硬，腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎体双侧棘旁压痛，右侧直腿抬高试验60°，4字试验（-），右侧坐骨神经骨盆出口处压痛（+），四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：2017-7-26我院腰椎CT示：1、腰4/5椎间盘膨出腰5/骶1椎间盘变性。2、第3-5腰椎骨质增生。

中医诊断：腰痹

证候诊断：行痹

西医诊断：腰椎间盘突出症

治    法：祛风通络，散寒除湿

处    方：防风汤加减

防风15      秦艽15      麻黄12      肉桂15      

当归10      葛根12      薏苡仁12    茯苓10    

甘草12      大枣12      太子参20    生姜10    

神曲12      淮山20      麦芽15      山楂15

日一剂，水煎服，饭后顿服，共7剂。

复诊：患者经治疗后，腰痛及右下肢放射痛、麻木症状较前改善，精神状态及纳眠情况得到改善。

心得体会：

本例患者主要症状为腰部疼痛，伴双下肢麻木，右下肢间有抽搐，故中医诊断为痹证-腰痹；结合既往史、体查、辅助检查等，西医诊断为腰椎间盘突出症；《素问.痹论》云：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”结合患者发热后出现腰痛症状的病史，辨证为行痹；治疗上，以祛风通络，散寒除湿为法；方用防风汤加减，以防风、麻黄、秦艽、肉桂祛风散寒，并予以当归、葛根活血通络，解肌止痛；予以生姜、甘草、大枣调和营卫；再辅以薏苡仁、茯苓、淮山健胃化湿，并予神曲、山楂、麦芽消食改善胃纳情况，以太子参补中焦之气，使中焦气机得畅，三焦运化得施，经络运行得畅，内部气机调达，则腰痛症状得以缓解，精神状态、纳眠情况得以改善。该例患者为腰痛急性发作期，当先祛邪止痛，又因其为慢性疾病，属于久病范畴，故兼以扶正。祛邪扶正并用方可获得更好的疗效。扶正当以补气为主，患者胃纳欠佳，则补后天之本，兼顾益气健脾，气足则中焦气机得畅，三焦运化得施，经络郁滞得畅达，则腰痛诸症得除。