患者姓名： 崔某    性别：  女             出生日期：1960.03

就诊日期：2021.3.5  初诊、复诊 复诊查房  发病节气：

主诉：睡眠不佳1周

现病史：患者近1周睡眠不佳，今日查房症见：患者神倦，四肢乏力，颈部疼痛伴左侧颞部疼痛，头晕目眩，心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，舌红，苔黄腻，舌边有齿印，脉弦滑。

既往史：颈椎病病史。

过敏史：尚未发现

体格检查：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率75次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查：暂无。

中医诊断：不寐

证候诊断：痰热扰心

西医诊断：失眠症

治    法：清热化痰，合中安神

处    方：温胆汤加味

陈皮15       竹茹15       法半夏15     枳实15

白术15       茯苓10        白扣仁12     甘草6

大枣10       生姜10        酸枣仁20     珍珠母10

远志15       五味子15      黄连6

日一剂，水煎服，饭后顿服，共7剂。

复诊：患者经治疗后，精神状态及纳眠情况得到改善，头晕头痛症状有所减轻。

心得体会：

该例患者主要症状为睡眠不佳，中医诊断为不寐；患者神倦，四肢乏力，颈部疼痛伴左侧颞部疼痛，头晕目眩，心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，舌红，苔黄腻，舌边有齿印，脉弦滑，可辩证属痰热扰心；痰热内扰，心神不安，故不寐，本案以温胆汤加味，予黄连、竹茹清心降火，化痰除烦。半夏化痰降逆，和胃止呕。枳实、陈皮理气化痰，使气顺痰消。白术、白扣仁、茯苓健脾利湿。生姜。甘草、大枣和中益胃。加入远志、五味子、珍珠母以宁心安神。痰热得除，心神得安，睡眠质量也得以提高。《古今医统大全.不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽郁积，而致不寐者多矣……”，本例患者属实证痰火扰心，痰热内扰引起心神不宁，治当清肝泻火，宁心安神。