《金匮要略》肾气丸的临床运用心得

肾气丸出自张仲景所著《金匮要略》，又名金匮肾气丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治肾阳亏虚的 “痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞”等5种病证，后世医家通过不断临床实践和总结，不仅扩大了临床使用范围，而且衍化出许多名方。我科常有老年病患者，辩证多属肾虚，肾气丸的应用较多，总结出一些心得。

《素问，六节藏象论篇》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问.上古天真论》“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻”。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证如阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证如遗尿等常由肾虚引起。

如笔者既往患者，自述其夜尿频多，尿色清，尿量不多，每隔1小时要起来小便一次，脉细弱，舌质黯，苔白。辩证属肾阳虚，予肾气丸加减，7剂后症状明显改善，起夜次数减少为2次。

仲景著《伤寒杂病论》，创立了肾气丸。该方由干地黄八两、山茱萸四两、山药四两、泽泻三两、丹皮三两、茯苓三两、桂枝一两、附子一两组成。主治肾阳不足证所致的腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等症。方中附子辛热，为温阳之首选；桂枝辛甘而温，乃温通阳气之要药；二药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药，正如张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。

《金匮要略》有关肾气丸的论述：

1、血痹虚劳病脉证并治篇.第15条：“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”肾虚是腰痛的关键病机：肾为先天之本，藏精气而不泄，且“腰为肾之府”，若肾精不足，濡养功能失常，则出现“不荣则痛”；肾气不足，膀胱气化不利，开合失权，故小便不利；肾不主水，则出现双下肢水肿。治以八味肾气丸温补肾阳，资肾气，肾气充足则膀胱气化有权，小便排泄正常。

2、中风历节病脉证并治.附篇：“崔氏八味丸: 治脚气上入,少腹不仁。”足少阴肾经起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿内侧，直行于腹腔内，止于舌根两旁。肝肾气血亏虚，正气不足，寒气挟湿，沿肾经上行，致少腹痹着不仁，治之以肾气丸温散寒湿。

3、痰饮咳嗽病脉证并治.第17条：“夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之; 肾气丸亦主之。”痰饮之邪停滞，影响脏腑气机，导致短气。肾主水，脾主运化水液，饮邪为患，大抵此二脏功能失调，故治疗饮邪，当从脾肾，以肾气丸温养肾阳以行水,则饮从小便而去。

4、消渴小便不利淋病脉证并治.第3条：“ 男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗, 肾气丸主之。”肾气损伤，不能蒸腾津液，不能行气化摄水，故出现消渴及小便多。治疗当补益肾气，恢复肾之气化封藏。

5、妇人杂病脉证并治.第18条：“ 妇人病饮食如故, 烦热不得卧, 而反倚息者何也? 师曰: 此名转胞不得溺也。以胞系了戾, 故致此病, 但利小便则愈, 宜肾气丸主之。”脾运水，肾主水，水液病变与脾肾关系密切，由“饮食如故”可知脾胃功能未减，病在肾。肾阳亏虚，无力托扶，肾脏下垂，胞系了戾。温补肾阳，下垂的肾脏恢复至正常的位置，病因解除则小便自利，病乃除。

    以上五种病症, 虽症状不同, 但病机皆属肾气虚弱、气化不利、开合失司、小便蓄泄无常，故均以金匮肾气丸温化肾气，恢复其主水液代谢的功能。张仲景用以治疗经典五种病症，其实质是因辩证相同即肾气亏虚，而采取“异病同治”。后世医家将肾气丸广泛应用于临床，无论任何杂病, 凡符合肾气不足的病机, 均可用肾气丸随证加减治疗。

    笔者在临证上除用肾气丸加减治疗肾虚尿频，还常用于治疗眩晕及失眠。

眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”。明代张景岳《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、……归脾汤、补中益气汤，……。阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也”。肾藏精生髓，肾亏则髓海不足，清窍失养，发为眩晕。眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，耳鸣，神疲乏力，腰酸膝软，遗精，舌淡苔薄，脉沉细。治法：滋养肝肾、温补肾阳、益精生髓。方药：以肾气丸合右归饮加减治疗。而观李师临床用药，属肝肾两虚的，李师常在药方中加入吴茱萸为引，常常取得很好的疗效。

失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也”。《医宗必读，不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一日水停，一日胃不和”五个方面。肾藏精生髓，肾亏则髓海不足，清窍失养，发为少寐，伴健忘，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，以肾气丸加酸枣仁、五味子、远志、石菖蒲养心安神开窍温补肾阳益精生髓，从而治疗失眠。若兼肾阳虚者加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天、紫河车，以阴阳同补，填精补脑。

以及笔者在临床应用肾气丸的时候，熟附子的剂量应该是个关键。我应用的剂量一般是熟附子6-9克，感觉剂量的大小与药效有直接关系，6克以下的温阳化气效果明显会差一点。由于现在都是药品炮制过的，所以一般发生毒性反应的情况并不多，多数是有些体质阴虚的患者，服药后自觉奥热出汗，但还是要注意，一是煎煮时间尽量在半小时以上，二是老年心律不齐的患者，要谨慎使用。