患者姓名： 蔡某   性别：  女              52岁

就诊日期：2023年2月3日     复诊    立春

主诉：胃脘胀满不适2月余。

现病史：2月前无明显诱因出现胃脘胀满不适，胃纳下降，无腹痛不适，近期有体重下降，舌淡，苔薄白，脉弦细。前药后症状好转，近大便硬，又感胃脘不适，睡眠可，舌淡，苔薄黄，脉弦。

既往史：肝恶性肿瘤手术及放化疗治疗后9余年。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等慢性病史。否认有“肝炎、肺结核”等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。

过敏史：否认有药物、食物过敏史。

体格检查：T:36.8℃   P:82次/分   R:20次/分   BP:120/70mmHg

   双肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR：82次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无触及包块，肠鸣音正常。四肢无水肿。

中医诊断：胃痞

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：1.胃肠功能紊乱2.肝恶性肿瘤综合治疗后

治法：疏肝健脾理气消痞。

处方：北）柴胡 12克 当归 10克 茯苓 15克 白芍 15克 白术 10克黄连 10克  吴茱萸 2克  甘草 6克  薄荷 6克  党参段 15克百合 15克 海螵蛸 15克 醋延胡索 15克 广藿香 15克 火麻仁 15克 姜厚朴 12克  枳实 15克

每日1剂，水煎服，连续服用7剂。

复诊：患者精神状态好，无胃脘部不适，睡眠好转，大便基本成形。舌淡，苔薄白，脉弦。续用前方7剂，巩固疗效。

心得体会：脾胃乃中焦之枢纽，气机不畅则易生多症。患者曾有肿瘤，虽已综合治疗，目前病情稳定，但气机不调，易生多症，故李师治疗用逍遥散加减，以辛开苦降，调畅中焦枢机之气，并佐以健脾理气之品，既可治病，对症，亦固本对证，共举预防之效。