胃脘痛(慢性浅表性胃炎)
洪某,女,66岁,2022年1月19日首次就诊。主诉:反复胃脘疼痛20余年,加重1周。患者20余年来胃脘疼痛反复发作,间歇性疼痛,伴有反酸、嗳气,近1周因家庭琐事引起情绪波动致前症加重,在外院就诊予查胃镜检查考虑慢性浅表性胃炎,C14呼气试验HP(++),并予奥美拉唑、磷酸铝凝胶、莫沙必利等处理,症状缓解不明显,后经人介绍前来求治。就诊时症见:患者精神稍倦,胃脘疼痛胀满不适,嗳气则痛减,自觉有灼热感,时恶心欲呕,口臭,口干口苦,口渴不欲饮,纳呆,烦躁。小便黄,便秘,2日未解。查体:患者神清,精神可,面色稍红,周身皮肤黏膜未见皮疹、黄染及出血点;腹软,剑突下压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾无肿大,双下肢无水肿。辅助检查:门诊B超检查提示肝胆脾胰未见异常。舌红苔薄黄微腻,脉弦数。
中医诊断“胃脘痛”,西医诊断“慢性浅表性胃炎”,采用“疏肝理气、清化湿热”法治疗,方用逍遥散、左金丸加减。
白芍15g 茯苓15g 当归10g 柴胡12g
白术10g 薄荷6g 甘草6g 生姜3片
夏枯草15g 蒲公英15g 郁金12g 厚朴12g
吴茱萸2g 黄连12g 白豆蔻12g 黄柏10g
神曲15g 麦芽15g 鸡内金10g 车前草15g
溪黄草15g 苍术10g
隔日1剂,水煎服,连续服用7剂。嘱调畅情志,饮食有节,少食竹笋等粗纤维食物,少食番薯、芋头、糯米、韭菜等食物,勿饮酒贪食燥热,勿贪凉饮冷。
复诊:胃脘疼痛、烧灼感较前减轻,但时有嗳气反酸,口苦口干,胃纳较前好转,小便黄,大便日1行。舌红苔薄黄腻,脉弦数。守前方,去黄柏、溪黄草、苍术,加延胡索15g、海螵蛸15g、太子参15g,继服7剂,每日1剂。
三诊:胃痛症状基本消失,饱胀不再明显,口干口苦、嗳气症状消失。眠食基本正常,二便正常。舌淡苔薄白,脉弦。逍遥散继服7剂,巩固疗效。