患者姓名：黄某   性别：男 69岁

就诊日期：2022年4月1日     初诊    春分后

主诉：发现胃底肿瘤2月。

现病史：患者2月17日我院胃镜提示胃底恶性肿瘤，慢性浅表性胃炎。病理提示中-低分化腺瘤。自觉症不明显，大便色黑，1日/次，胃纳可，舌淡苔薄黄脉弦。

既往史：否认“冠心病、糖尿病、肾病”等慢性病史。否认有“肝炎、肺结核”等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。

过敏史：否认有药物、食物过敏史。

体格检查：T:36.8℃   P:82次/分   R:20次/分   BP:120/70mmHg

   神志清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，主动体位，体查合作，对答切题，步行就诊。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染及异常出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形；睑结膜无黄染或苍白，双侧瞳孔等圆大，直径约3.0mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈、怒张，双侧甲状腺无触及肿大，气管居中；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界叩诊扩大，HR：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；麦氏点无压痛及反跳痛。前后二阴未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射对称，未引出病理征。

辅助检查：2月17日我院胃镜提示胃底恶性肿瘤，慢性浅表性胃炎。病理提示中-低分化腺瘤。

中医诊断：胃癌

证候诊断：气血不和

西医诊断：胃底恶性肿瘤

治法：疏肝健脾、调和气血。

处方：柴胡 12克  当归 10克  茯苓 15克  白芍 15克 白术 10克
黄连 10克  吴茱萸 2克  甘草 6克  薄荷 6克  延胡索 15克 豆蔻 12克  广藿香 15克  党参段 15克  海螵蛸 15克  郁金 15克 黄芪 15克  仙鹤草 15克  紫苏梗 12克  薏苡仁 15克

每日1剂，水煎服，连续服用7剂。

5月6日复诊：前症好转，无感不适，舌淡苔薄黄脉弦。

处方：豆蔻 12克  广藿香 15克  党参段 15克  海螵蛸 15克  郁金 15克 黄芪 15克  仙鹤草 15克  紫苏梗 12克  薏苡仁 15克 柴胡 12克  当归 10克  茯苓 15克  白芍 15克 白术 10克 黄连 10克  吴茱萸 2克  甘草 6克  薄荷 6克  延胡索 15克

每日1剂，水煎服，连续服用14剂。

12月随访：患者精神状态好，无胃脘部不适，眠安，胃纳如常，大便基本成形，无出现消瘦。续用前方14剂，隔日一剂。

心得体会：肿瘤之证，多为气血不和，阴阳不调，致体内痰湿瘀阻，结于某脏某经，消耗正气。李师治以调气，使气血通畅，祛痰、化湿、清瘀配合运用，增强人之正气，冀能延年。而少用逐邪之品，多因会耗损正气，而易导致病情进展更快。