便秘(十二指肠球部溃疡)
李某,男,42岁,2021年4月19日初次就诊。主诉:大便燥结难以排出10年余,加重5天。患者有抑郁症病史,近10年来反复出现便秘难解,伴有胃脘部胀痛、嗳气,纳差。每次便秘给与对症处理,服药时症状缓解,停药后复作。就诊时症见:患者神志清楚,精神疲倦,痛苦面容。平素大便秘结,2至3日1次,燥结难以排出,现已5日未排大便,伴胃脘胀痛不适,饥饿时明显。难以入睡,容易醒,胃纳比较差,小便微黄。查体:腹软,剑突下可及轻压痛,无反跳痛,左侧腹可及粪块。外院胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡H1期、慢性浅表性胃炎。舌淡苔薄黄,脉弦。
中医诊断“便秘”,西医诊断“十二指肠球部溃疡”,采用“疏肝解郁、润肠通便”法治疗,方用逍遥散、枳术丸加减。
白芍15g 茯苓15g 当归10g 柴胡12g
白术10g 薄荷6g 甘草6g 生姜3片
虎杖15g 火麻仁15g 枳实12g 太子参15g
百合15g 吴茱萸2g 黄连12g 鸡内金12g
郁金15g 合欢皮15g 延胡索15g 海螵蛸15g
神曲15g 麦芽15g
每日1剂,水煎服,连续服用7剂。嘱调畅情志,饮食应富含营养易消化,宜少食多餐,因十二指肠球部溃疡恢复期,故暂不宜多食芹菜、竹笋等粗纤维食物,少食红薯、芋头等产气多食物,少食韭菜、糯米等产酸食物,勿饮酒抽烟。
复诊:大便秘结不明显,胃痛症状大幅减轻,失眠症状有所改善。舌淡苔薄黄,脉弦。此为肝气郁滞,以四逆散加减。
柴胡10g 枳实10g 白芍15g 炙甘草10g
吴茱萸2g 黄连12g 延胡索15g 海螵蛸15g
白豆蔻12g 山栀子12g 丹皮12g 郁金12g
太子参15g 薏苡仁15g 车前草15g 佩兰12g
每日1剂,水煎服,连续服用7剂。
三诊:大便基本正常,胃脘饱胀感不明显,胸闷减轻,失眠显著好转。舌淡苔薄黄,脉弦细。续用前方,每日1剂,连续服用7剂,巩固疗效。