患者姓名：李某  性别：女 48岁

就诊日期：2022年5月6日      初诊     发病节气：立夏后

主诉：胃脘胀闷不适半年余。

现病史：患者半年前出现胃脘胀闷不适，曾外院多次就诊检查，服药后好转，但停药后又反复，现寻求中医药治疗，刻诊，脘腹略胀，时反酸嗳气，有物上顶，咽部异物感，大便烂，胃纳尚可。舌淡苔薄黄脉弦。

既往史：否认“冠心病、糖尿病、肾病”等慢性病史。否认有“肝炎、肺结核”等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。

过敏史：否认有药物、食物过敏史。

体格检查：T:36.8℃   P:72次/分   R:20次/分   BP:120/70mmHg

   神志清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，主动体位，体查合作，对答切题，步行就诊。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染及异常出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形；睑结膜无黄染或苍白，双侧瞳孔等圆大，直径约3.0mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈、怒张，双侧甲状腺无触及肿大，气管居中；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界叩诊扩大，HR：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；麦氏点无压痛及反跳痛。前后二阴未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射对称，未引出病理征。舌淡苔薄黄脉弦。

辅助检查：2021101北京深圳医院胃镜慢性萎缩性胃炎。肠镜回盲部憩室。

中医诊断：胃痞。

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：慢性萎缩性胃炎。

治法：疏肝健脾、调气化湿

处方：（北）柴胡12克 当归10克 茯苓15克 白芍15克 白术10克 黄连12克  吴茱萸 2克  甘草 6克  薄荷 6克  郁金 15克 广藿香15克枳实15克百合15克 桃仁6克 海螵蛸15克
麦芽 15克  鸡内金 12克  党参段 15克  延胡索 15克  法半夏 12克
 炮姜 2克

每日1剂，水煎服，连续服用7剂。

2022年5月20日复诊：前诊后症状稍改善，睡眠欠佳，大便溏，舌脉同前。

处方：（北）柴胡12克 当归10克 茯苓15克 白芍15克 白术10克 黄连12克 吴茱萸2克 甘草6克 薄荷6克 郁金15克 广藿香15克 枳实15克 百合15克 桃仁6克 海螵蛸15克 麦芽 15克  鸡内金 12克  党参段 15克  延胡索 15克  法半夏 12克 炮姜 2克。

三诊：患者精神状态好，无胃脘部不适，睡眠好转，大便基本成形。舌淡，苔薄白，脉弦。续用前方7剂，巩固疗效。

心得体会：脾胃乃中焦之枢纽，气机不畅则易生多症。萎缩性胃炎多带病情偏长，气机不调，又有血络之变，李师治疗用逍遥散加左金丸以辛开苦降，调畅中焦枢机之气，气通则症状改善，又以健脾理气化湿消食促进脾之生肌，促进痊愈。