患者姓名：张某 性别： 男 出生日期：1978.10.18

就诊日期：2022.10.11 初诊 发病节气：寒露后

主诉：脘腹胀满反复发作3年，加重2周。

现病史：患者3年前因饮食不节，出现脘腹胀满不适，时作时止，未予以重视未系统诊治，自服“多潘立酮”等药物后，症状明显缓解。此后每因情志不舒或饮食不节，上述症状反复发作，自服“多潘立酮”“六味安消”等药物，症状有所缓解但出现大便稀溏，故未坚持服用。2周前，患者情志不舒后，上述症状加重，自服“多潘立酮”等药物后症状未见改善。刻诊见:脘腹胀满不适，善太息，嗳气则舒，心烦易怒，食欲不振，疲乏无力，两胁胀痛，排便不爽，舌质暗，苔薄白，脉弦。全腹无压痛及反跳痛，剑突下压痛阴性。

既往史：否认其他病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：神清，精神可，周身皮肤黏膜未见皮疹、黄染及出血点。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾无肿大，双下肢无水肿。

辅助检查：外院查胃镜、消化系统彩超、结肠镜未见明显异常。

中医诊断：痞满

证候诊断：肝郁乘脾，气机阻滞

西医诊断：功能性消化不良

治    法：疏肝解郁，理气健脾，消补并用

处    方：柴胡疏肝散加减

柴胡 15g  香附 15g  郁金20g  枳实15g  

厚朴 15g  陈皮 15g  白芍15g  砂仁10g(后下)

甘草 5g   黄芪 30g  莱菔子20g  佛手15g  

香橼15g  

7剂，水煎服。加水浸过药面2cm，浸泡20分钟后武火煮沸，文火慢煎至250ml，早晚饭前温服。

复诊：

复诊一（2022.10.18）：患者脘腹胀满不适有所减轻，两胁胀痛稍有缓解。舌质暗，苔薄白，脉弦。上方去香附，加白术 10g，加强运脾。7 剂，水煎服。

复诊二（2022.10.25）：患者脘腹胀满不适、心烦易怒明显缓解，纳差明显减轻，两胁胀痛有所缓解，大便正常，舌质暗，苔薄白，脉沉。守前方继服10剂，注意饮食，如有不适门诊随诊。

心得体会：

该患者平素易怒，情志失调，肝郁乘脾，中焦气机阻滞，胃失和降，故而发为痞满。情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，中焦气机失调，故见脘腹胀满不适，善太息，嗳气则舒，心烦易怒；肝气乘脾，脾胃虚弱，运化失职，受纳无权，故见食欲不振；胸胁为肝经之分野，肝气不舒，故见两胁胀痛；肝气郁结，腹气不通，故见排便不爽；舌质暗，苔薄白，脉弦，皆为肝郁乘脾，中焦气机阻滞之征。莱菔子性平，味辛、甘，归脾、胃、肺经，消食除胀，降气化痰；佛手芳香辛散，苦温通降，醒脾开胃，疏肝和胃，理气止痛，香橼清香之功稍逊，行气之力亦差，然和胃化痰之功见长，二药相须为伍，理气、宽胸、疏肝和胃之力益彰；黄芪补中益气，补益脾气，中焦得健，亦可防行气太过而伤气；枳实行于气分，以理气消胀为主，郁金既入气分，亦行血分，二药伍用，一气一血，气血同治，行气活血，疏肝解郁之功益强；柴胡、香附、厚朴、陈皮、砂仁以理气开胃；白芍活血解郁。诸药合而用之，则肝气得疏，脾气得健，中焦气化正常，诸症向愈。