吞酸(反流性食管炎、食管癌病史)
钟某,女,46岁。2022年12月5日初次就诊。主诉:胃脘不适、反酸10年余。患者近10年总感觉胃脘部不适,经常反酸,多次治疗效果不佳,曾在外院做胃镜检查提示“食道中段隆起病变”“胃炎”“胃底多发息肉”,后诊断为食管癌,在外院行食管癌手术。就诊时症见:患者神志清楚,精神倦怠,少气懒言,时有呃气,反酸明显,全身乏力。睡眠质量差,食少纳呆,大便溏结不调。查体:神清,精神疲倦,面色沉暗,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,未及包块。幽门螺杆菌检查提示:HP(-)。舌淡苔薄白,脉缓。
中医诊断“吞酸”,西医诊断“反流性食管炎、慢性浅性胃炎、食管癌术后”,采用“健脾益气、疏肝和胃”法治疗,方用甘草泻心汤、参苓白术散加减。
党参15g 白术15g 茯苓15g 炒扁豆15g
炙甘草10g 大枣10g 山药15g 薏苡仁15g
莲子15g 桔梗10g 陈皮10g 砂仁10g
法半夏12g 厚朴12g 广木香10g 藿香12g
吴茱萸2g 黄连12g 神曲15g 麦芽15g
鸡内金10g 柴胡10g 白芍10g
每日1剂,水煎服,连续服用12剂。嘱调畅情志,注意休息,切勿操劳,饮食规律,少食多餐,勿饮冷食生。
复诊:患者诉上次服药后,胃脘不适、反酸嗳气、乏力等缓解。最近家事操劳后,前症反复,胃脘胀闷疼痛,无反酸,疲倦乏力,食少纳呆。舌淡苔薄白,脉缓。在初诊方基础上,去半夏、木香,加黄精15g、白豆蔻12g,余药不变,续服7剂,每日1剂。
三诊:乏力、胃纳、嗳气反酸明显减轻,大便正常。舌淡苔薄黄,脉弦。续用前方,每日1剂,连续服用5剂,巩固疗效。