李力强主任医师从阴阳升降理解半夏泻心汤治痞证之病机
《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”；《素问·阴阳应象大论》：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”
由上得出：天地相交、阴阳相交，自然界才会有云雨，从而使万物生生不息，人体才能维持正常的生理。也就是说：人体发病大多缘于内在阴阳失调，气机紊乱，故恢复阴阳，平衡气血，以期为平，是中医的治疗大法。
半夏泻心汤是临床治疗脾胃病最常用的方剂之一，如果我们从阴阳升降来理解，就能更清楚地见到其寒温并用，辛开苦降，调畅气机，达到脾升胃降，心肾相交，疗效神奇的目的。
1、半夏泻心汤来源于医圣张仲景《伤寒论》、《金匮要略》：
《伤寒论》149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。
《金匮要略》第十七篇：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
这2条讲柴胡证误下后的三种转归及半夏泻心汤证的成因与证治。
病因：
伤寒五六日，呕而发热，是邪入少阳，误下后，可出现三种转归：
1.柴胡证仍在未生他疾，复与柴胡汤，得战汗而解。
2.误下后邪热内陷，与水饮互结形成心下满而硬痛的大结胸证。
3.误下后损伤脾胃之气，邪气乘机内陷，致寒热错杂于中，升降失常，气机痞塞，形成心下痞。
半夏泻心汤所治之痞，是小柴胡汤误下，违反了少阳“三禁”（禁汗、禁下、禁吐），少阳邪热乘虚入里，损伤心下脾胃，邪热犯胃，下伤中阳。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢机，中气虚弱，寒热错杂，导致脾胃运化呆滞，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞满；脾主升清，胃主和降，升降失常，浊阴不降则呕吐，清阳不升则肠鸣下利。
病机：寒热错杂，中焦痞塞。（胃热脾寒）
病位：整个胃肠道。
主症:心下痞，但满而不痛，呕而肠鸣。
方证要点：干呕，心下痞满，肠鸣下利(上呕、中痞、下利的呕痞利综合征)舌苔厚腻而微黄，脉弦滑。
治法：和中降逆、化痰消痞。
处方：半夏泻心汤。
半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两
黄连一两 大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
方解：
本方是由小柴胡汤化裁而来，不往来寒热，是无半表证，即去柴胡易以黄连；中阳不运故干姜易生姜。
方中半夏辛温为君，化痰和胃、降逆消痞；干姜辛开，辛温祛寒 、和胃止呕；二药合用温中散寒除痞。黄连、黄芩苦降，泄热降逆、清肠燥湿。 人参、大枣、炙甘草甘温补脾和中气、生津液，即可防芩、连之苦寒，又可制约姜、夏之辛热伤阴。半夏、干姜、黄连、黄芩四味是本方核心药，共凑辛开苦降之功。
全方的组方特点：辛开、苦降、甘调。
清代·汪昂《医方集解》 苦先入心，泻心者，必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也；辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也；欲通上下交阴阳者，必和其中，故以人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中。
清·张锡驹在《伤寒直解》中云：“痞者，否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气；黄芩、黄连助天气而下降，引水液以上升；干姜、人参、甘草、大枣助地气之上升，导火热而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜。”因此，半夏泻心汤辛开、苦降、甘调，共成泄热补虚、升清降浊、散结消痞之功，开治疗脾胃病之一大法门。凡是见到心下痞满、恶心呕吐、肠鸣便溏、苔薄白或淡黄、脉弦或弦滑者，病机属于寒热错杂、胃热脾寒皆可用半夏泻心汤为基本方加减治疗。
医案：郑某，男，32岁，2017年6月11日就诊。间歇发生朝食暮吐或暮食朝吐两年余。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外，伴多量酸水。平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温，大便尚可，小便清长，次数增多。唇色红赤，舌质红，舌苔薄白而滑，脉沉细弱。诊为土虚木乘，胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。
半夏12克、党参15克，黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克，炙甘草5克，大枣4枚。
6剂，一日一剂，一剂分两次煎服。
6月17日二诊：治疗以来，仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎，夹少许食物，无酸味。心中嘈杂已除，但时时清涎自涌，肢末欠温，小便仍清长而频。唇色、舌质转正常，舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连，加附子、炒白朮、补骨脂各10克，煨肉蔻6克、肉桂3克（另冲），党参易为白晒参。嘱每三日服1剂，连服10剂，语症基本消除。
按语：本案属反胃，系脾胃虚寒，运化无权，升降失常所致。口淡、脘胀、肢末不温、尿清，脉沉细弱，乃一派虚寒之象，治宜温中补阳。唇舌红、心中嘈杂、吐酸，系内有郁火之征。总属脾胃虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。初诊以辛通胃之阳，苦寒以制肝之逆；次诊上热已除，倒逆之热渐缓，则宜专温其中下，故去苦寒之芩、连，加肉桂、附子、白朮、补骨脂、肉蔻以温中祛寒。
