李力强主任医师如何运用“治上焦如羽,非轻不举”指导临床

吴塘在《温病条辨》中以“治上焦如羽,非轻不举”一语,每被后世医家誉为治疗上焦温病之要旨,并对此条多有阐发,以图穷其精奥。笔者推敲后觉文中具体涵意大致有二,一是“治上焦如羽 即指治疗上 焦温病时,只有这样其药力才能恰达上焦病所。二是指药力应持续作 用于上焦,进而才能达到虽药力轻清,但亦能托举上焦温热诸证的目的。

《温病条辨·上焦篇》第4条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”；

《温病条辨·上焦篇》第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之；余证悉减者，减其制”；

《温病条辨·上焦篇》第38条：“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之”；

《温病条辨·中焦篇》第22条“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之”。

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银翘散重用金银花、连翘为君，既有辛凉解表、清热解毒的作

用，又有芳香辟秽的功效，在透解卫分表邪的同时，兼顾温热病邪多夹秽浊之气的特点；薄荷、牛蒡子味辛而性凉，疏散风热，清利头目，且可解毒利咽；荆芥穗、淡豆豉辛而微温，助君药发散表邪，透热外 出，此两者虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，与大队辛凉药配伍，可增辛散透表之力，均为臣药；苇根、淡竹叶清热生津，桔梗宣肺化痰止咳，甘草既可调和诸药，护胃安中，又可合桔梗清利咽喉，同为佐药。本方配伍特点一是辛凉之中配伍少量辛温之品 ，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨；二是疏散风邪与清热解毒、芳香辟秽之品相配 ，具有外散风热、透邪解表，兼清热毒、芳香辟秽之功，而组成清疏兼顾之剂。

笔者在临床工作中亦常用银翘散治疗外感疾病初起，地处广东的患者有一显著特点，较为相信中药的疗效，故疾病初起即来向中医求助，这时银翘散的作用是最为明显的，反而是相当一部分患者，先求助现代医学，使用大量西药后效果不佳，再向中医求助时使用银翘散需要多多变通，化裁而用。

案1：刘某，女，40岁；鼻塞，流涕4天，发热，头痛2天，自感恶寒，稍咳，喷嚏，昨起发热汗出，口渴喜饮，咽喉疼痛，咳嗽咯黄稠痰，小便黄，舌红苔黄脉浮数。诊断：表证（风寒入里化热）。方药：银翘散加减，金银花15g，连翘15g，竹叶10g，牛蒡子10g，薄荷6g，瓜蒌12g，贝母10g，条芩10g，板蓝根10g，射干10g，桔梗10g，芦根10g，甘草6g，三剂，水煎服，日一剂。复诊：症状较前好转，轻微鼻塞，继服三剂后愈。

案2：李某，男，4岁。患儿昨晚起发热，体温38.8℃，伴咳嗽，流涕，大便干结，小便黄。全身皮肤遍起红疹，舌边尖红，苔薄白而干，脉浮数。诊断：麻疹初起。方药：银翘散加减：银花10g、连翘10g、薄荷5g、豆豉6g、牛蒡子10g、桔梗5g、竹叶6g、芦根15g。随访：服上药两剂后，热退疹消而愈。

鉴于银翘散具有辛凉透表，清热解毒之功效，经现代药理研究证 实本方具有较强的解热、抗炎和抗过敏作用，故治疗范围较广，运用本方随证加减通常可以治疗流行性感冒之外感风热证、急惊风之风热动风证、麻疹之初热与出疹期、流行性腮腺炎之邪犯少阳／热毒壅盛证等内科疾病，吴鞠通用银翘散法不离辛凉清宣，透热外达之本意，发辛凉之微。虽为卫分表证而设，但在温病中均可灵活化裁 ，凡诸般温病，银翘散法具备者，不论卫气营血，尽可变化施用之。这种着眼于整体，抓住疾病的主要矛盾，根据具体情况，兼顾次要矛盾的治疗思想，值得我们借鉴学习。