李力强主任医师四逆散临床应用心得

四逆散出自来张仲景的《伤寒论》，至今已有1800余年历史，是祖国医学的经典方剂；《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本方在《伤寒论》中治“少阴病，四逆”。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷”。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。

案1：患者廖某，男性，58岁，患者一周前不明诱因下出现胃脘部胀满不适症状，呃气，偶有反酸，无恶心呕吐，来门诊就诊时，症见：患者神清，精神尚可，情绪亢奋，烦躁易怒，胃脘部胀满不适，呃气，偶有反酸，无恶心呕吐，胃纳一般，睡眠较差，小便调，大便硬结。舌红苔黄，脉弦。诊断：呃逆-气机郁滞。处方：四逆散加神曲15 台乌12 鸡内金12 太子参15麦芽15 元胡15 白豆蔻12 郁金15 吴茱萸5 车前草15 黄连12七剂，水煎服日一剂。复诊：患者经治疗后，胃脘部不适症状较前缓解，呃逆症状基本缓解，胃纳较前可，整体状况较前可。

按：产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。该例患者除呃逆常见症状外，尚兼情绪亢奋，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦。症属气机郁滞，根据李师的学术思想考虑，脾胃与肝胆密切相关, 脾胃的升降出入赖肝胆春升之气的生发疏泄 ,才能生生不已。本症选取四逆散做主方进行加减，四逆散中柴芍治肝, 枳甘治脾,同时, 白芍配炙甘草可以缓急止痛,结合岭南脾胃疾病病因多与湿困有关的地域特色 ,方中加入神曲、麦芽、鸡内金消食化滞，台乌、郁金、吴茱萸既可温中和胃，入肝经可配合元胡加强理气止痛之功，太子参、白豆蔻理气化湿，舌红苔黄为气郁化热之象，加入黄连清中焦之热、车前子清热利湿，引热下行，主要合用达到疏肝利胆、调畅气机、调理脾胃之效。

案2：患者朱某，女性，89岁。患者胃纳差，胃脘部不适，为隐痛，饱食后症状明显，矢气后稍缓解，舌淡苔薄黄脉滑。诊断：胃脘痛-食滞胃脘。处方：四逆散加藿香15g 白扣12g 佩兰12g 神曲15g 麦芽15g 内金12g 山楂15g 吴茱萸2g 川连12g 党参15g 淮山15g车前草15g 虎杖12g 黄精15g 七剂，日一剂水煎服。1周后复诊症状好转，继续服药7剂后痊愈。

案3：患者江某，女性，41岁。症见：胃脘部痞闷，嗳气吞酸，无恶心呕吐，揉之痛减，舌淡苔薄黄脉滑。诊断：胃脘痛-食滞胃脘。处方：四逆散加藿香15g 苏梗12g 白扣12g 吴茱萸2g 川连12g 神曲15g 麦芽15g 内金10g 厚朴12g 太子参15g 元胡15g 枳壳12g虎杖12g 七剂，水煎服日一剂。服7剂后痊愈，无复诊。

按：案2及案3都是胃脘痛，症属食滞胃脘；李师选择使用四逆散为主方透邪解郁，调畅气机。两者都在方中加入了藿香化湿和中，并加虎杖清热解毒，因食滞胃脘会淤积化热；皆用吴茱萸引药入肝经，行气止痛。只案2患者年龄较大，在行气止痛的同时也加入了党参、淮山健脾益气，加黄精补气养阴，诸药合用，疾病得除。

总结：

四逆散方证原为伤寒邪入少阴，阳气内郁，气机不畅而设，属少阴病的特殊证情。该方柴胡升散，白芍内敛，枳实下气，炙甘草调和诸药，合为调畅气之升降出入；故其功效应为调畅气机，透达郁阳。至于疏肝解郁之说，实乃金元之后药物归经理论逐渐形成而产生的，为后世的发展。其主治症状固然很多，但“四逆”为其最主要、明显的表现。