李力强主任医师温胆汤临床应用心得

温胆汤方出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》，由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，主治胆胃不和、痰湿内扰之证。李师在临证中每每遇到患者病因“由痰而生”时拟温胆汤为主方，屡获奇效。

温胆汤方中半夏降逆和胃，燥湿化痰，为君，竹茹清热化痰，止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下为臣；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿为佐；姜、枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。故具有清热除烦、化痰止呕之功。“胆气怯者，心神必虚，心者虽为君主之官，而实听命于胆”，然，心和胆之间经别络属，亦相互影响。温胆汤中竹茹能清相火，温和胆气，所以，温胆汤之意，由此可见。

案1：梁某，男性，73岁。2016年8月30日初诊，症见：恶心欲呕，喉中有痰难以咳出，胃纳稍差，失眠多梦，二便尚调，舌淡、苔黄、脉细。处方：温胆汤加 藿香15g 苏梗12g 党参15g 砂仁12g

吴茱萸2g  川连6g 厚朴12g 神曲15g 麦芽15g 内金10g 柴胡10g 白芍15g 七剂，水煎服日一剂。2016年9月7日复诊，前症状好转，继续予温胆汤7剂内服巩固疗效，后随诊病情未再复发。

按：该患者症状为恶心欲呕，难以咳出，胃纳亦差，为脾虚中焦运化失司，继发为痰邪为患之证，我师予温胆汤降逆止呕，祛痰除湿，此外在方中妙用吴茱萸为引经药，引药入肝经，疏肝和胃止呕，则患者药到病除。

案2：患者严某，女性，66岁。2016年8月初诊，症见：发作性头晕，发作时伴有一过性意识丧失，胸闷心悸，面圆浮肿，胸闷心悸，恶心欲呕，胃纳欠佳，小便频数，腰膝酸软，眠差，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。诊断：眩晕-痰湿内蕴。处方：温胆汤加薤白15g 丹参15g 毛冬青15g 桂枝10g 厚朴12g 车前子15g 猪苓15g 泽泻15g 瓜蒌皮15g党参12g 川芎15g 菊花15g 七剂，日一剂，水煎服。复诊见患者浮肿较前减轻，未再发作性眩晕，继续予温胆汤加味内服巩固疗效，随诊病情未再复发。

按：中医学认为，眩晕证分虚实，虚证以气血亏虚、精血不足居多，实证多为肝火上扰或痰浊中阻。朱丹溪日：“无痰则不能作眩。”本例患者痰浊内蕴，胃失和降，则恶心呕吐；痰湿上扰清窍，则眩晕。给予温胆汤理气化痰，配以薤白通阳利水，瓜蒌宽胸理气，诸药合用则疾病得除。

总结

胆属木，为中正之官、清净之府，喜温和而主生发，喜通利而恶壅塞。《素问·六节脏象论》日：“凡十一藏取决于胆也。”胆主决断，清净之府被扰，则胆怯易惊，失眠多梦；肝、胆互为表里，脏腑相连，失其常则木郁不达，胃气因之不和，进而痰湿内生，痰浊上扰，心神不安，则虚烦不寐；痰浊上蒙清窍，则发为眩晕。清代罗东逸…日：“和即温也，温之者，实凉之也。”后世医家多遵此说，如《方剂学》认为温胆汤主治“胆胃不和，痰热内扰”之证，临床报道也多见温胆汤适应证为痰热内扰。但亦有医家认为，温胆汤专为痰湿证所设。笔者总结李师的临床经验认为，只要辨证属痰湿，就可以用温胆汤化裁，临床有无热象均可应用；若有热象，可酌加黄连、栀子等药以利清热。